癌症治愈之后的 存活问题

战胜癌症应该是最难的部分。在击败霍奇金淋巴瘤（Hodgkin’s lymphoma）之后，许多病人和他们的家人都渴望离开医生和医院，继续他们的生活，这是可以理解的。

幸存者的大部分生命都还在前方，因为霍奇金淋巴瘤在很大程度上是年轻人的疾病。据美国癌症协会(American cancer Society)统计，在美国，该病是15-19岁人群中最常见的癌症，诊断年龄中位数在20岁左右。幸运的是，长期复苏的可能性非常大。“对于早期疾病，治愈率超过90%，”安德里亚 Ng（Andrea Ng）说，他是马萨诸塞州波士顿达纳-法伯癌症研究所的放射肿瘤学家。“对于晚期患者来说，可能仍有80%左右。”

但是放疗和化疗会对身体造成伤害。一般来说，幸存者患其他癌症的风险增加，更容易患心脏病。例如，研究表明霍奇金淋巴瘤的幸存者死于心血管疾病的可能性是一般人群的2-7倍。这意味着肿瘤学家在治疗过程中要面对一些困难的对话。“我记得我和一位母亲谈过这件事，她看着我，好像在说，‘我能见别人吗?’”梅丽莎·哈德逊（Melissa Hudson）回忆道，她是田纳西州孟菲斯圣裘德儿童研究医院癌症幸存者部门（ cancer-survivorship division at St Jude Children’s Research Hospital）的主任。

肿瘤学家现在已经意识到化疗和放疗的长期健康风险，今天的治疗已经变得更加安全和精确。然而，年轻的幸存者在战胜癌症后的几十年里往往得不到应有的医疗照顾，一些临床医生担心失去了保护病人的机会。“他们感觉很好，治疗结束了，他们不想去想这些事情，”凯文·奥芬格(Kevin Oeffinger)说，他是北卡罗来纳州达勒姆杜克癌症研究所(Duke Cancer Institute)的家庭医生。“但一种积极主动的方式可以避免这么多麻烦，并带来终生的不同。”

霍奇金淋巴瘤对放疗和化疗都很敏感，50多年来，医生们一直在努力提高治愈率。然而，复苏的代价很快就变得很明显。“到20世纪80年代初，我们的治愈率达到了82%，”奥芬格说。“但当这些患者进入二三十岁时，他们开始出现重大问题。”

副作用最初是在一些中心被记录下来的，其中包括圣裘德(St Jude)，该中心于1984年建立了一个监测癌症幸存者长期健康状况的项目。医院的患者登记表显示了一个令人不安的趋势：成功治疗了霍奇金淋巴瘤的年轻人正发展为继发性恶性肿瘤，这种类型的肿瘤通常只发生在中年晚期。“我们接到电话问我们，‘我得了乳腺癌——这可能有关系吗?’”“哈德逊说。

非目标效应

由于霍奇金淋巴瘤常累及上肢淋巴结，因此治疗通常需要对躯干和颈部进行辐射轰击。这种“幔场”（mantle-field）放射疗法会对肺部和乳房造成相当大的间接损害，这些是继发性恶性肿瘤的常见部位。儿科肿瘤学家斯米塔巴蒂亚（Smita Bhatia）和他的同事在进行的一项研究中发现，在1380名霍奇金淋巴瘤幸存者中，近四分之一在治疗后的30年里患上了实体肿瘤。“这些实体肿瘤在治疗后大约有10-的潜伏期，”现在在伯明翰的阿拉巴马大学的巴蒂亚说。“然而，发病率在不断攀升，我们还没有看到一个平稳期。”

放疗和化疗都可能导致心脏问题。奥芬格说，医生们在20多岁和30多岁的时候就开始观察霍奇金淋巴瘤幸存者的心脏病发作和心力衰竭情况，这比这种情况的典型发病年龄要小得多。X（药名省去，写出会被百度判为广告）类药物是这种癌症和其他常见恶性肿瘤药物鸡尾酒疗法的核心组成部分，尤其对心脏和血管有害。荷兰研究人员在进行的一项研究追踪了1965年至1995年间接受霍奇金淋巴瘤治疗的幸存者，发现将以X为基础的治疗方案与辐射相结合，与单独辐射相比，心脏衰竭的长期风险几乎增加了两倍。

几项大规模的生存者研究，目前正在监测那些在青年时期成功治疗霍奇金淋巴瘤和其他癌症的病人的长期健康状况。例如，由阿姆斯特丹荷兰癌症研究所的弗洛拉范莱文（Flora van Leeuwen）领导的研究小组正在研究7000个霍奇金淋巴瘤的幸存者。在美国，哈德逊是另一项长期癌症生存研究St Jude Lifetime队列研究(SJLIFE)的首席研究员。它已经运行了十多年，已经登记了4000多名成功治疗各种儿科癌症的患者。

哈德逊指出，SJLIFE的发现证实了先前关于加速器官退化的观察。她说:“我们所看到的是一种临床表型，这种表型更多地出现在60多岁或70多岁的人群中，他们的平均年龄是30多岁。”这些数据也带来了一些令人不快的意外。例如，治疗儿科非霍奇金淋巴瘤——一种比年轻人霍奇金淋巴瘤罕见得多的疾病——常常使中枢神经系统暴露于有毒化学疗法之下。这会导致长期的认知和心理缺陷，影响幸存者的学业、职业和社会前景。尽管在治疗霍奇金淋巴瘤的过程中，大脑一般不会直接接触到这种有毒物质，但哈德逊和她的圣裘德同事凯文·克鲁尔（Kevin Krull）发现，SJLIFE霍奇金的幸存者也有类似认知问题的证据，这些问题似乎与心脏和肺功能障碍的继发性影响有关。

永恒的警惕

霍奇金的治疗在生存者研究的指导下已经有了相当大的进展。例如，幔场辐射已经被更精确的成像制导策略所取代。巴蒂亚说:“现在它非常关注肿瘤，将乳房组织和其他部位受到间接损害的风险降到最低。”治疗也根据病人的情况个性化，因此肿瘤学家可以减少甚至跳过高毒性治疗方案。

但低风险并不意味着没有风险——尤其是当目标是治疗性治疗时。由于许多霍奇金淋巴瘤发生在心脏或肺部附近，几乎不可能完全保护这些器官。排除辐射通常意味着更长的化疗过程——用一种毒源替代另一种毒源。尽管炭疽菌素的潜在危害已经得到证实，但这些药物仍然非常有效，不会很快被取代。减少治疗方案也会增加复发的风险。复发性疾病不是死刑——Ng估计复发后的治愈率为60-70%——但它需要对长期健康有严重影响的更积极的治疗。

好消息是，肿瘤学家已经意识到了治疗淋巴瘤的健康风险，现在他们定期对幸存者进行心血管疾病、乳腺癌或结直肠癌等并发症的检测。癌症中心在治疗后的几年里密切关注着患者，一些存活计划一直持续到成年。巴蒂亚说:“我们通常每年都要去看一次童年时期的癌症幸存者。“我们还询问他们在学校的表现或工作中的问题，看看是否会引发认知障碍的怀疑。”“监测还包括影响长期恢复的行为因素。例如，肥胖和吸烟会显著增加肺癌等并发症的风险。

不幸的是，大多数从霍奇金病中幸存下来的人在5年没有癌症的情况下离开了专门的肿瘤学家的治疗，这是一个常用的“治愈”的临床里程碑。这就使他们与社区从业人员一起，他们不熟悉他们的特定健康风险，因此可能没有能力指导他们。为了填补这一空白，一些幸存者专家鼓励他们的病人采取主动。例如，巴蒂亚编写一个简短的“备忘单”，使患者能够将其治疗历史的详细信息和推荐的筛查测试信息传递给卫生保健提供者。这些努力会有所帮助，但也需要医患合作关系。“一些医生接受病人的建议，”哈德逊说。“但其他人只是看着他们说‘你在说什么?’”

肿瘤学界正在探索拓宽治疗途径的方案——例如，巴蒂亚设想在癌症幸存者专业项目和社区从业人员之间建立密切的合作关系。在正在进行的“授权-II”临床试验中，奥芬格（Oeffinger）正在调查使用智能手机以短信和视频小片段的形式向病人和医生传递有关医疗保健的重要信息。“我们正在学习如何‘激活’初级保健实践，并在正确的时间向正确的医生获取正确的信息，”他说。

癌症医生仍然认为有相当多的机会消除或至少降低治疗成本。有几项研究发现，遗传因素会使某些病人易患某些特殊并发症。例如，巴蒂亚和他的同事的研究表明，先前存在的突变可能使一些病人特别容易受到辐射的伤害。她的团队现在正在寻找可能导致个性化治疗方案的遗传和生理特征。她说:“如果我知道有10%的接触过无烟煤的孩子会发展成心力衰竭，我能事先识别出那10%的孩子，并使用其他治疗方法来防止这种情况的发生吗?”

一个更健康的未来

先进的治疗方案也有助于更健康的生存。例如，一种被称为质子束疗法的放射治疗方法，可能能够更精确地杀死癌细胞，尽管这项技术还太年轻，无法获得长期存活数据。“至少在纸面上，它似乎能降低大多数患者中处于危险中的器官的辐射剂量，”Ng说。同样，复发性霍奇金淋巴瘤患者现在可以获得针对肿瘤分子特征的治疗方法，以及能够刺激对癌症进行积极免疫反击的药物。这些药物可能比常规化疗更安全，但从长远来看还有待证明。

目前，艰难的对话仍将继续——尽管有办法让它们变得更容易。奥芬格提到了对抗达摩克利斯综合症(Damocles syndrome)的重要性。达摩克利斯综合症指的是古希腊传奇人物达摩克利斯(Damocles)。幸运的是，研究人员和临床医生积累的知识可以为幸存者提供相当大的作用，使他们能够做出明智的决定来保护自己的健康。“我们把它作为庆祝的理由，”巴蒂亚说。“你已经完成了治疗，我们现在需要把你的注意力转向你的余生。”

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