不适合立刻手术 是不是没救了？——聊聊食管癌与新辅助治疗

60岁的老王今年刚刚退休，一个月来吃东西总感觉咽得慌，特别是吃馒头等干点时症状更明显。

一开始他没有在意，近几天越来越严重了，遂来医院消化科就诊。医生给他做了胃镜，发现食管距门齿30cm处有一个增殖溃疡型病灶，活检病理证实“食管鳞状细胞癌”。

消化科医生建议他到胸外科进一步就诊，考虑是否手术治疗，可做完胸部食管癌分期ct后胸外科医生告诉他：虽然没发现远处转移，但是肿瘤较大，目前手术可能效果不佳，建议他做新辅助治疗，之后再考虑手术。

老王及家人疑虑重重，甚至有点灰心泄气。经过和医生的进一步深入交流，他们的疑惑逐一被解答：

我之前一直没啥不舒服，就是最近吃东西有点不顺，怎么就一下子得食管癌了？肿瘤还挺大……

食管癌早期可无明显症状，或在进食时有哽咽感、胸骨后异物感，常因吞咽固体食物出现，症状首次出现后可不连续出现，隔数日或数月后再度出现；并可有食物通过缓慢的滞留感；也可有剑突下（上腹部）烧灼、刺痛感。

正因为早期症状不明显，易被患者忽略，这也是早期食管癌较难发现的原因。

仔细回想，我几个月前有过几次吃东西哽咽的症状，当时以为吃东西着急，吞咽快了导致的，后面吃饭时候注意慢点也就没有了所以没重视。

食管癌会不会有遗传，什么原因会导致这个疾病？

食管癌虽然一般不会直接遗传，但是在食管癌高发地区存在着明显的家族聚集现象。

研究发现亚硝胺和真菌毒素与食管癌的发生有一定关系，与人们的不良饮食生活习惯密切相关，比如吸烟、酗酒、经常进食隔夜剩菜、腌渍、高盐、烧烤、霉变食物、加工肉类等，饮食长期缺乏微量元素与维生素，尤其是硒、β-胡萝卜素、维生素e等都可能诱发食管癌。

另外，很多人喜欢“趁热吃”，但是却不掌握度，导致娇嫩的食管黏膜损伤，不断重复“修复、损伤、再修复”的过程中容易发生异型增生，从而发生食管癌。

还有一些慢性的食管良性疾病如果经久不愈亦可发生癌变，如贲门失弛缓症、食管憩室、食管裂孔疝、barrett食管、食管化学烧伤等。

哎，是啊，我就喜欢吃热的东西，一直觉得吃热的过瘾，还特别喜欢吃咸菜。我爱人也有这个不良嗜好，以后一定要让她改！除了有症状及时就诊，还有什么办法可以早发现么？

食管癌的早期筛查很重要。重视体检，有不良生活习惯、慢性食管疾病、上消化道肿瘤家族史的高危人群建议每年一次胃镜检查，该方法已成为检查上消化道疾病（食管癌、胃癌等）常规的临床诊断、术后随访、疗效观察的最可靠方法。在早期食管癌中，胃镜的检出率可达85%以上，如果利用先进的放大、染色等技术，更能发现90%以上的早癌。此外，食管脱落细胞学检查、x线吞钡造影等也可以用于筛查。

你们说我肿瘤较大不适合马上手术，得做新辅助治疗，是不是就没有根治希望了？什么是新辅助治疗？

手术是食管癌的主要治疗方式，早期位于黏膜层内的肿瘤主要应用内镜下黏膜切除或黏膜剥离术治疗，而对于超出黏膜层侵及黏膜下层的早、中期食管癌主要选择外科手术治疗为主，术后根据病理类型、淋巴结转移情况，必要时给予辅助化疗或放疗。

对于中、晚期食管癌则主要采用以手术为主的综合治疗，通常术前给予放化疗（即新辅助放化疗），随后再行手术治疗。目前认为临床分期在t1b-t2，n+或t3-t4a，任意n分期的病人，建议先行新辅助放化疗后再接受手术治疗。通俗来说，影像学评估显示有淋巴结转移的病人，或食管肿瘤局部浸润较深的病人需要先做新辅助治疗再评估手术。临床研究显示，这部分患者经过新辅助治疗后肿瘤退缩降期，再接受根治性切除手术，疗效大大提高。

另外，现在有一些正在进行的临床研究在传统新辅助放化疗的基础上增加了免疫治疗、营养支持等新的治疗防护或措施，初步的一些病例显示了潜在更好的疗效。有意参与上述临床研究的患者可参见文末的详细介绍。

术前放化疗一般需要多久时间？会有哪些不良反应？自己身体可以吃得消么？

食管癌的术前放化疗有多种方案可供选择。常见的化疗方案包括卡铂联合紫杉醇，氟尿嘧啶联合奥沙利铂，卡培他滨联合奥沙利铂等。放疗方面，患者需要接受的放疗总剂量为41.4-50.4gy，每次1.8-2.0gy。

临床医生可根据患者的疾病进展、一般情况、合并症、对治疗的耐受程度等灵活选择放化疗方案。就通常使用的卡铂紫杉醇方案举例，患者需要接受卡铂联合紫杉醇化疗，每周一次，共化疗5次；放疗总剂量41.4gy，每周5次，共23次。

在全部放化疗完成后，患者需要接受pet-ct、食管癌分期ct等检查，评估术前新辅助治疗效果，在术前治疗完成后的4-6周左右进行食管癌手术。

术前放化疗最常见的不良反应包括：乏力、食欲下降、恶心、呕吐、便秘、白细胞减少、血小板减少等。不同放化疗方案引起的不良反应的发生率和严重程度不同。总体来说，术前放化疗期间，较为严重的三级以上不良反应发生率较低，相对安全可控。

我听说食管癌手术创伤很大，我新辅助治疗后可以进行微创手术么？

食管癌的手术已经由传统的开胸巨创手术向精准微创化发展，微创手术治疗食管癌具有创伤小、出血少、不用开胸、术后恢复快的特点，胸腹腔镜、机器人辅助手术逐渐成为趋势。根据您的情况可以选择微创手术，特别是机器人辅助的食管癌根治术，更精准地切除肿瘤。

听完这些解释，老王和家属的疑虑逐渐消散，老王也变得积极乐观。经过进一步了解，他参加了瑞金医院胸外科正在进行的“palace临床研究”，接受了新辅助放化疗加免疫治疗。治疗一个月后，经评估他的肿瘤得到了很大退缩，遂接受了机器人辅助微创食管癌根治术，现恢复良好已顺利出院。

左：新辅助治疗前后的ct对比：肿瘤退缩

右：机器人食管癌根治术后切口：创伤较小

附

目前瑞金医院胸外科有两项关于食管癌新辅助治疗联合免疫治疗/营养支持的临床研究正在进行中，合适的患者可以选择参加相关临床研究。参与研究的患者将得到胸外科、放疗科、肿瘤科、营养科等多学科的一体化一站式治疗，后续专人随访，完成全程式管理：

1、新辅助放化疗+免疫治疗（palace-2研究）

局部进展期食管鳞癌帕博利珠单抗联合新辅助同步放化疗多中心前瞻性单臂临床研究

2、新辅助放化疗+营养支持（point研究）

术前肠内营养对接受新辅助治疗的食管癌患者术后疗效的影响

有意向参与上述临床研究的患者可至瑞金医院胸外科门诊咨询。

上观号作者：上海交通大学医学院附属瑞金医院

如果觉得《不适合立刻手术 是不是没救了？——聊聊食管癌与新辅助治疗》对你有帮助，请点赞、收藏，并留下你的观点哦！