将不可能变成可能 癌症术后局部复发有法可治！

全国癌症统计数据表明，得益于手术、化疗、放疗及靶向治疗、免疫治疗等的发展，我国癌症患者的生存率逐年上升，五年相对生存率约为40.5％。但癌症患者及家属依然谈癌色变，因恶魔一般的癌细胞狡猾多端，许多人进行了根治性手术，但术后仍有很大部分患者出现局部复发。

以直肠癌为例，手术和新辅助/辅助治疗的发展，显著降低了直肠癌的局部复发率。但其术后的复发和转移是治疗失败的主要原因，一半以上的患者直肠癌复发是局部区域（吻合口，盆腔，淋巴结），且没有远处转移。直肠癌局部复发的危险因素包括吻合口瘘，不完全（非R0）切除，术中肿瘤穿孔，病理学分期和缺乏辅助治疗。

临床试验中，直肠癌的局部复发率

王先生，70出头，去年接受过腹腔镜下直肠癌切除+末端回肠造瘘术，术后进行了放化疗，最近随访时发现肿瘤复发了。由于局部复发直肠癌通常被认为是晚期状态，且肿瘤又侵犯到前列腺、膀胱后壁等处，曾多处求医被告知无能为力，王先生和家属一度失去信心。之后，家属多方打听，获悉上海美中嘉和与美国MD安德森癌症中心有战略合作关系，期望挽救无数患者生命的美中嘉和医生团队，能够为王先生制定最佳治疗方案，延长生存期。

红圈处为直肠癌术后吻合口复发

且看美中嘉和国际多学科会诊专家团队，将针对局部复发的癌症，给出怎样的治疗建议？

会诊纪实

国际多学科会诊，为患者制定“一人一方案”，其合理化和个性化的诊疗能提升患者生存率，缩短患者诊断和治疗等待时间，同时避免多处问诊、重复检查带来的费用和负担。

会诊开始，与会专家全面、完整地了解了患者的病历、影像等资料，仔细倾听了患者及家属提出的疑问及诉求，随后，针对患者病情及诉求，来自中、外的肿瘤内科、放疗科、影像科、物理师、技师、护理人员等几十人的医疗队伍，开启了此次的多学科会诊。

患者病历

上下滑动框内文字，了解患者详细病情

诊断

直肠癌术后复发

病情介绍

患者，男性，70岁

5月肠镜确诊（直乙结肠）上皮内瘤变，高级别，癌变，盆腔MRI示直肠肿块伴左侧股骨转移。

行新辅助放化疗，3周期Xelox方案+ 放疗GTV50Gy/25fx, PTV 45Gy/25fx，末次放疗时间6月15日，病情评估PR。

8月14日于外院行腹腔镜下直肠癌切除+末端回肠造瘘术。术后病理：（直肠）化疗后改变，肌层内见少量簇状癌细胞残留，切缘阴性，肠周淋巴结0/1。基因检测（组织，NGS）：KRAS，NRAS，BRAF均未见突变。

9月7日因术后肠道粘连，出现肠道梗阻，行小肠吻合术（侧侧）手术。诊断：直肠癌ypT3N1M1,IVA期。

行术后Xelox方案化疗5次，末次化疗时间2月26日。病情评估：直肠癌术后，吻合口周围软组织影增多，右肝囊肿，双肺小结节，CEA 1.03。

10月患者诉左下腹部不适伴肛周渗液，外院CT示吻合口区软组织占位。

10月17日PET-CT：直肠癌术后，吻合口区及骶前软组织增厚，SUVmax 5.7，考虑肿瘤复发可能性大，相邻前列腺及膀胱后壁受侵可能。.10.30肠镜：距肛门4cm见吻合口，吻合口水肿，触之易出血，局部狭窄肠镜无法通过。未行活检。CEA 1.44；CA199 728U/ml。

患者诉此前化疗时副反应较大，恐惧化疗，外科医生建议放疗。

泌尿外科就诊，建议行PSA检查（报告未见）及前列腺超声检查：右肾囊肿。左肾、输尿管、膀胱未见明显异常。前列腺回声不均未见明显肿块。

现患者无明显腹痛，肛周渗液，为清水样，量少，无粪臭味，造瘘口通畅，大便颜色正常，小便偶有疼痛，无血，术后体重稳定94斤。

讨论时刻

直肠癌局部复发，是否考虑二次放疗？

晚期直肠癌的规范化治疗为：术前放化疗+手术+术后化疗。

该患者已进行积极的规范治疗，术前行3周期Xelox方案+ 放疗GTV50Gy/25fx, PTV 45Gy/25fx，接着行腹腔镜下直肠癌切除+末端回肠造瘘术，以及小肠吻合术（侧侧）手术，术后Xelox方案化疗5次。

目前，吻合口区及骶前软组织增厚，考虑肿瘤复发可能性大，侵犯相邻前列腺及膀胱后壁。此患者局部复发后如果做放疗，属二次放疗。二次放疗需要考虑第一次放疗的部位、剂量及周围重要器官的受量。因第一次放疗的剂量和范围不算低，周围脏器耐受的剂量也有限，再考虑到放疗的副反应，以及直肠癌患者穿孔的可能性，避免粪便进入尿液感染盆腔和膀胱的风险，所以暂不考虑放射治疗。

如不用放疗，可否用化疗？

建议采用全身化疗+靶向治疗。

化疗成为转移性或局部晚期结直肠癌的主要治疗手段。患者目前亟需化疗，但FORFIRL方案（伊立替康+亚叶酸钙+5-氟尿嘧啶）的副作用大，可能患者无法耐受。所以可采用化疗单药联合靶向治疗，即伊立替康+爱必妥方案。

东西方人群的基因表达差异较大，东方人群的野生型比例要显著高于西方人群，因此，东方人群对于伊立替康的耐受性高于西方人群。该患者的基因组也属野生型，适合采用伊立替康。

对于已经用过传统化疗出现耐药的患者，再使用化疗方案加用爱必妥还可以起到逆转传统化疗耐药的作用。

所以专家团决定，行全身化疗+靶向治疗后，经评估，缩小肿瘤后，再考虑是否采用姑息放疗。

该患者是否有骨转移？

癌症复发常伴随转移，但从影像学角度，还不能确定左股骨处为转移。

虽然怀疑左侧股骨转移，但结合骨扫描特异性差的特点，还不能确定为骨转移。且直肠癌肿瘤标志物CEA 为1.44，未曾明显升高，所以必须比较老片，才能确认是否为骨转移。

目前需比较之前的影像片，并密切随访。

会诊结论

经过详细讨论，会诊专家给出如下意见：

目前左股骨处无法明确是否为转移，需比较老片并密切随访；建议先行全身化疗+靶向治疗，评估后再考虑局部姑息放疗。

局部复发直肠癌患者的治疗，目前最需转变的是治疗理念，即复发不再是绝症，通过多学科会诊，个性化定制综合治疗方案，是有望扭转不利局面的。

文章审较：王斌医生

美中嘉和国际多学科会诊专家团队

傅深 教授

国际多学科会诊组长

上海专家组：

广州专家组：

新加坡专家组：

美中嘉和国际多学科会诊

多学科会诊（简称MDT，Multi-Disciplinary Treatment）是由多个学科的专家通过讨论，共同为患者制定个性化诊疗方案的一种方法，尤其适用于肿瘤等复杂疾病的诊疗。是美国MD安德森癌症中心首次倡导并推广，对提高患者治疗效果行之有效的诊疗方式。

美中嘉和国际多学科会诊集合了上海美中嘉和肿瘤门诊部、新加坡泰和国际医院等的专家资源，致力于为肿瘤患者提供专业、严谨、高质量的个性化诊疗方案。

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