一、患者信息及影像
患者：女性，57岁。
主诉 : 发现颈部包块30年。
现病史： 患者于5年前在无明显诱因下发现颈部有一鸡蛋大小包块，质软，无特殊不适，未就诊，但近3年来肿块逐渐增大，呈鹅蛋大小，且质地变硬。自发病以来无明显消瘦，无胸闷、气短，无声嘶，无发热，无咳嗽咳痰，大小便无异常。
既往史： 既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，否认心脏病、糖尿病等慢性病史。否认外伤、手术及输血史。否认药物、食物过敏史。
实验室检查： 颈前左侧可见大小约12×10cm肿块，表面无红肿，无触痛，质软，界限清楚，可随吞咽移动，波动感不明显，颈软，气管居中，活动功能无异常。
超声： 甲状腺左叶实质性包块。甲状腺血流及静态显像示：甲状腺左叶较大“凉”结节。瓦米式位示：气管向右移位，无气管塌陷。
CT/MRI扫描： 患者采取仰卧位，扫描范围自外耳道平面至下颌角以下，常规扫描层厚为0.9mm、层间隔0.9mm，电压120kV，管电流280mA，矩阵512×512；经右肘静脉团注法增强扫描，非离子碘对比剂80ml，流速4ml/s，动脉期25s扫描，静脉期60s扫描。如图1~8。
二、病例问答挑战
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问题一解读
答案：A
甲状腺左叶病变边界清楚，形态较规则，密度不均匀，部分为实性改变，部分为囊性灶，其内可见斑点状粗大钙化灶，气管及食道向右推移，左侧颈总动脉向左后推移，胸锁乳突肌向左前推移。根据表现病变不是单纯囊性病变。
问题2 : 根据以上CT平扫及强化特点，甲状腺左叶病变诊断方向为？（单选）
A 良性肿瘤
B 恶性肿瘤
C 肿瘤样病变
D 感染性病变
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问题二解读
答案：C
该病灶病史时间长，无发热及疼痛；病变位于一侧甲状腺，边界清楚；甲状腺血流及静态显像示：甲状腺左叶较大“凉”结节。因此不考虑恶性肿瘤及感染性病变。病变强化特点为结节状改变，呈现肿块样，故考虑肿瘤样病变。
问题3 : 根据以上临床资料与CT表现特点，该病例最可能的诊断为下列哪一项（单选）
A 甲状腺炎
B 甲状腺腺瘤
C 甲状腺癌
D 结节性甲状腺肿
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问题三解读
答案：D
手术所见：充分暴露甲状腺，见甲状腺左叶约8.0×6.0cm大小实性包块，位于甲状腺左叶，边界清楚，包膜完整，右叶未及异常，未见肿大淋巴结。决定行甲状腺左叶全切除，右叶部分切除。
病理所见：暗红色包块，大小7.0×6.0×4.0cm，切面灰红灰黄色，实质，质中。镜下见图9~10
病理诊断：左侧甲状腺结节性甲状腺肿伴钙化，局灶性腺体重度增生。
三、诊断分析思路
1本病例影像学表现提示的诊断线索
CT平扫可见甲状腺左叶圆形以低密度为主病灶，大小为8.0cm×6.5cm，边界清晰，边缘尚光整，其内密度不均匀，低密度区CT值18HU，部分密度稍高，并可见斑点状粗大钙化影；CT增强后，甲状腺左叶病变呈不均匀渐进性强化，结节状改变，动脉期强化区CT值99HU，静脉期CT值85HU，且强化范围增大，提示该病变的血供较为丰富，应该考虑肿瘤样病变，结节性甲状腺肿可能性大。
2本病例的读片思路
（１）发现病变与认证：本病例CT扫描发现起源于甲状腺较为容易，但要观察病变是囊性、实质性或囊实性及其供血，CT增强扫描十分必要，易于显示囊实性病变及其供血情况，其结节状改变更加显著，有助于判定病灶的血液供应情况。本病例基本征象为类圆形、边缘清晰、内粗大钙化、结节状强化之肿块。
（２）定位诊断：定位诊断的含义，一是确定病灶位于什么部位，二是明确病灶可能来源于什么组织结构。对于本病例来说，病灶位于甲状腺左叶内，呈现肿块影，本病例的定位诊断较容易，但需要与邻近结构病变鉴别。
（３）定性诊断：本病例特点为临床上57岁中老年女性，无任何自觉不适，病史较长，不考虑恶性肿瘤和感染性病变，恶性病变生长迅速，且一般有淋巴结及其他转移；感染性病变一般有疼痛、发热等不适症状。本病变需要与良性肿瘤鉴别，主要是和甲状腺腺瘤鉴别，甲状腺腺瘤常为单发，边界清楚；结节性甲状腺肿常为多发结节及肿物。本病例术前正确诊断对手术方式及预后很重要。
四、诊断与鉴别诊断
1诊断要点
本病例的特点为中老年女性患者，颈前无痛性肿物。甲状腺左叶不对称性增大，其内多发散在不规则强化结节影，斑点状粗大钙化，肿块虽然很大，但与邻近气管、食管及血管等无明显侵犯或浸润征象，双侧锁骨上区未见肿大淋巴结。甲状腺血流及静态显像示：甲状腺左叶较大“凉”结节。因此，该病例考虑结节性甲状腺肿，需要全面结合临床、辅助检查及影像特点。
2鉴别诊断
（1）桥本甲状腺炎：典型的表现为双侧甲状腺对称性弥漫性增大，边界清楚。病变内可有散在斑片、条索状稍高密度影为其CT特点。
（2）甲状腺癌：病变形态不规则，边缘模糊。甲状腺内不规则高密度区内混杂不规则低密度灶或不均匀强化高信号为其典型表现，囊性边伴有明显强化的乳头状结节为甲状腺乳头状癌的特征表现。颗粒状钙化。一般具有甲状腺癌淋巴结转移特点的颈部或纵隔淋巴结肿大。
（3）淋巴瘤：主要发生在儿童和青少年。肿物侵犯单侧或双侧甲状腺，病变不对称，边界不清楚，常环绕气管生长。病变无明显强化，密度不均匀。常有颈部无明显强化的肿大淋巴结。
病例供稿 西安市中心医院 邬小平
专家点评
腮腺肿瘤定位、定量容易，定性难，最终定性诊断多数需要依靠病理诊断。CT检查对腮腺肿瘤的定位和定量有很大帮助，当发生于该区的肿瘤与腮腺深叶有脂肪间隔带时，为腮腺深叶外肿瘤; 腮腺脂肪影消失或肿瘤相对缘残留腮腺脂肪影和咽腔壁隆起光滑时，为腮腺 肿瘤。腮腺浅叶位于下颌支和咬肌后份浅面，深叶位于下颌后窝内。面神经腮腺段是腮腺浅、深叶分界的解剖学标志，但是在CT上不宜显示，因此，在CT上，通过下颌后静脉的最背侧点与同侧颈椎附件的最背侧点连线（“U”形线），该“U”形线外侧为浅叶，内侧为深叶。
本例病变为左侧腮腺后部浅叶孤立性肿块，边界清楚，密度均匀，增强扫描呈轻度强化，具有良性肿瘤特征，影像学检查能够帮助临床提供一个可能的定性诊断，但是现有手段尚不能区分基底细胞腺瘤和多形性腺瘤。
点评专家：青岛大学附属医院 放射科 郝大鹏
参考文献：
1. 冯光健，蔡小涛. 多层螺旋C T对结节性甲状腺肿的诊断价值[J]. 医学影像学杂志, , 25(3):422-424.
2.赵菁. 甲状腺癌、甲状腺腺瘤及结节性甲状腺肿CT诊断[J]. 中华内分泌外科杂志，,8（4）：286-289.
3. Yoon DY, Chang SK, Choi CS,el al. The prevalence and significance of incidental thyroid nodules identified on computed tomography[J]. J Comput Assist Tomogr. , 32(5):810-815.
4.梁欢庆,翟健坤,杨丹红,等. 19例甲状腺癌CT误诊分析[J]. 中国医学影像技术, , 25：918-919．
5. Li XX．Imaging diagnosis of thyroid nodules [J]. Chinese Journal of Practical Surgery, , 10：886-888.
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【确诊丨经典病例156】 甲状腺结节性甲状腺肿伴钙化 局灶性腺体重度增生 1例 附诊断分析思路及专家...
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