食管胃结合部腺癌（贲门癌）手术入路的选择

食管胃结合部肿瘤是发生于食管与胃之间的肿瘤，过去称为“贲门癌”，因为其在解剖位置及组织病理学方面存在一定的特殊性，因此，将其单独划分出来，区别于胃癌与食管癌。1987年德国学者Siewert 提出“食管胃结合部腺癌（AEG）”的概念，定义为食管胃结合部上下5 cm区域内的腺癌，分为3型。亚洲以Ⅱ型和Ⅲ型多见，5年生存率没有差别；西方国家则3种类型比例相当。其中I 型预后最好，Ⅲ型最差。目前认为这是一种不同于食管癌和胃癌的特殊类型癌肿，其手术径路、术式和淋巴结清扫范围均未完全达成共识，也还缺少独立的TNM分期系统。随着近年来世界范围内AEG发病率的升高，该类肿瘤越来越引起人们的重视。

AEG以外科治疗为主，包括完整切除原发灶和清扫局部淋巴结。

手术径路和切除范围

各型AEG手术径路和食管胃切除范围仍有争议。目前较为一致的看法是：I 型：经右或左侧胸腔切口，切除距病变上缘5～10 cm的下段食管和距病变下缘5cm的近端胃；lI 型：经腹一胸2切口或胸腹联合切口或经腹，切除距病变上缘5cm的下段食管和距病变下缘5 cm的近端胃或全胃；Ⅲ型：经腹部切口，切除距病变上缘5cm的下段食管和全胃。

Ⅱ型和Ⅲ型AEG是否需要行全胃切除术尚存有争议。以往认为，全胃切除术后生活质量差、并发症多，仅当病变超过2个胃区时方考虑行全胃切除术。实践证明，全胃切除术并不增加手术并发症，淋巴结清扫更为便利和彻底，术后返流性食道炎发病率明显低于近端胃切除术，生活质量优于后者。故今普遍认同对于进展期Siewer Ⅱ/Ⅲ型AEG，均应行全胃切除术。

但对于局限于黏膜或黏膜下且无淋巴结转移证据的早期病例，仍以近端胃切除术为首选。为避免返流性食管炎，必须保留足够的残胃，或在食管和残胃之间插入一段逆蠕动的间置空肠。

Ⅲ型AEG病灶位于食管胃结合部远侧，经腹经食管膈肌裂孔切除远端食道的扩大全胃切除术能够保证足够的安全切缘。膈肌裂孔打开后，食道可以切至主动脉弓下。此种手术创伤小于胸腹联合径路，术野显露和腹腔淋巴结清扫又优于经胸径路，尤其适宜于老年患者。部分Ⅱ型AEG亦可采用该径路，这是目前Ⅱ/Ⅲ型AEG的最佳手术径路。日本JCOG9502研究也证实，对于Ⅱ/Ⅲ型AEG，经腹径路手术优于经左胸腹部联合径路。由此看来，将AEG手术纳入腹部外科范畴，必要时请胸外科医师协助似更为合理，以保证手术标准的统一和规范。

如果肿瘤侵犯远端食道范围超过3cm，经腹径路即难以保证足够的食道切缘。尤其是低分化腺癌或黏液细胞癌等恶性程度较高的类型，癌肿多有沿黏膜下肌层向上浸润的情况，浸润范围往往超出肉眼所见。此类病例应选择经胸或胸腹联合径路行远端食道与近端胃切除术。

我们认为，经腹食管裂孔径路手术是Ⅱ、Ⅲ型AEG的绝对首选，经左侧胸腹联合切口手术原则上仅适用于肿瘤食管浸3cm以上且可根治切除的患者。

预后

关于AEG的预后，目前可供参考的文献不多。Siewert 等报告I 型生存率最高，Ⅱ型次之，Ⅲ型最低。

Meyer等报告了一组R0切除的AEG病例，认为其预后主要取决于病变的pT分期和淋巴结转移的pN分期。

病变为pT1(病变局限于黏膜层)时，I 型5年生存率为100％，II/Ⅲ型为80％。pT2时，I 型5年生存率为30％，II/Ⅲ型为42％。pT3时，I 型5年生存率为12％，Ⅱ/Ⅲ型为28％。pT4时，I 型5年生存率为0，II/llI型为15％。

淋巴结转移为pN0时，I 型5年生存率为44％，Ⅱ/Ⅲ型为42％。pN1 时，I 型5年生存率为15％，Ⅱ/Ⅲ型为33％。pN2时，Ⅱ/Ⅲ型AEG的5年生存率为31％。

淋巴结转移率(转移淋巴结数目占清扫总数的比例)也是影响AEG预后的重要因素。II/Ⅲ型AEG淋巴结转移率小于20％时，其5年生存率为50％；大于20％时则无生存时间超过5年的病例。

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