【确诊丨经典病例66】膀胱癌1例 附诊断分析思路及专家点评！#医学影像#

一、患者信息及影像

患者：男性，44岁。

主诉: 无痛性肉眼血尿2月余。

现病史： 患者于2月前无明显诱因出现肉眼血尿，无尿急/尿频/尿痛/腰痛/发热，血尿为全程性，休息，饮水后略微减轻，2月来肉眼血尿间歇出现，时轻时重。今为进一步诊治，来我院，自发病以来，患者精神正常/体力正常/食欲食量正常眠正常，体重无明显变化，大便正常。

查体：体温：36.5℃，脉搏70次/分，呼吸19次/分，血压130/80mmHg，双肾区无压痛，叩击痛，双肾肋下触及，双侧上输尿管无压痛，双输尿管走行区域未扪及肿块；耻骨上膀胱区无压痛，尿道外口无红肿且无分泌物，双侧精索无静脉曲张，双侧睾丸及附睾未扪及异常，双侧输精管光滑。

既往史： 前曾行阑尾切除术。否认肝炎/结核/传染病史，否认高血压病/糖尿病史，否认外伤史，否认出血史，有青霉素过敏史，预防接种史不详。

实验室检查： 尿红细胞定量 544.80（正常值《12.1/ul）

白细胞定量 161.90（正常值《6.2/ul）

尿细菌定量 100.60（正常值《13.0/ul）

超声： 无。

辅助检查：-06-05在本院膀胱镜提示：膀胱颈部及左侧壁多个水草样新生物，膀胱右侧壁可见3cm新生物，基底部广，双侧输尿管口未见。

CT/MRI扫描： 检查前30min口服500-800ml温开水，嘱患者储尿至膀胱有饱胀感时行CT检查，采用SIEMENS SOMATOM Definition C-60622螺旋CT扫描仪。先行CT平扫，扫描范围从耻骨联合下缘至髂前上棘水平，层厚，层距均为7mm，螺距1.0，增强扫描，实质期：肘前静脉或手背静脉注射对比剂100ml，流速2ml/s,延迟扫描60s。扫描范围及层厚/层距同平扫，分泌期：扫描延迟3-4s后，扫描范围同平扫及增强扫描。（详见图1~6。）

二、病例问答挑战

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问题一解读

答案：B

病灶位于膀胱右后壁，且边缘不光整，呈菜花样改变突入腔内，相邻膀胱壁增厚，注入造影剂病灶增强明显（除肉眼观察外，还可与平扫病灶CT值比较，如大于30HU，则可以确定认为较明显增强），从这两幅图像无法判定病灶是否已侵及前列腺，需要其他图象或进一步检查。

问题2：对于本病的正确诊断是？（单选）

A.前列腺癌侵入膀胱

B.膀胱癌

C.膀胱结石

D.腺性膀胱炎

E膀胱嗜铬细胞瘤

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问题二解读

答案：B

膀胱癌是泌尿系中最常见的恶性肿瘤，大多数来源于移行上皮，约占90%左右，男女发病比例约为3：1，最多的为移行细胞癌，其次为鳞癌，少见的有腺癌，其它的如肉瘤，淋巴瘤更为少见，大部分膀胱癌为单发，少数为多发或/和肾盂、输尿管癌同时发生，好发部位以膀胱三角区和两旁侧壁最为常见。CT扫描可以显示膀胱癌的大小、位置、数目、边界以及周围结构的侵犯程度，淋巴结的转移情况等，通过CT分期与病理分期的对照，分析患者病变的严重程度，以指导治疗方法和估计预后。

病理结果：

病理诊断：膀胱镜切除标本（膀胱）低级别乳头状尿路上皮癌，未见明确侵润。

三、诊断分析思路

诊断依据：CT

平扫见膀胱壁突向腔内的结节状、菜花状或分叶状软组织密度肿块，大小不一，表面可见点状或弧形钙化，常位于膀胱三角或膀胱侧壁，膀胱壁增厚僵直，有时可见盆腔周围肿大淋巴结，膀胱三角区闭塞是膀胱癌侵犯精囊腺的重要征象。增强扫描早期肿块可有强化，延迟扫描造影剂充盈膀胱时可见充盈缺损影。（见图9~11）

平扫在充满尿液的膀胱内可见膀胱壁上局部不规则增厚、壁结节或突入腔内的软组织肿块。病灶大部都是均匀的软组织密度灶，除较晚期病人外，病变边缘完整。常好发于膀胱后底壁及双侧壁。早期病变呈小结节状或小丘状壁内肿块，偶呈带蒂状。随着肿块逐渐增大，到晚期常沿膀胱壁生长成菜花样大肿块，可占据整个膀胱。内可有钙化、坏死区，边缘分叶，毛糙。腺癌的钙化发生率远高于移行上皮癌。病灶侵犯盆腔脂肪间隙时，膀胱壁与周围脂肪分界模糊，脂肪密度增高并呈网纹状结构。严重者出现肠黏连、盆腔积液和淋巴转移，侵犯输尿管膀胱开口引起患侧肾积液。膀胱内凝血块常见，其CT值常高于50HU，不强化，可随体位移动。膀胱内肿块CT值在30～50HU，增强后中至明显强化。造影剂充盈膀胱时，肿块在造影剂衬托下呈膀胱内充盈缺损影。10mm直径以内的壁结节在2mm层厚层距扫描下，可清晰分辨其基底部与膀胱壁的关系，以及膀胱外脂肪间隙受侵犯的程度。

四、诊断与鉴别诊断

鉴别诊断

1、凝血块：常见于上尿路出血或出血性膀胱炎，影像学表现有时类似膀胱癌，但改变体位时凝血块可移动，且总是位于膀胱最低处。

2、膀胱结核：一般膀胱多明显缩小，轮廓粗糙，并伴有肾/输尿管相应改变。

3、其他膀胱肿瘤：如平滑肌类肿瘤/横纹肌肉瘤/淋巴瘤/恶性间叶组织混合瘤等，CT均表现为软组织肿块影，需靠病理组织学进一步鉴别。

4、前列腺肥大：前列腺肥大多从膀胱尿道交界处突向膀胱， 形成光滑的压迹。如前列腺颈下组织或中叶肥大，则穿过膀胱括约肌处可形成带蒂的粘膜下肿物，表现为表面光整的充盈缺损。

病例供稿：西京医院 任静

专家点评

膀胱癌是最常见的膀胱恶性肿瘤，绝大多数为移行细胞癌，患者多表现为无痛性肉眼血尿，影像学上可表现为膀胱壁向腔内突起的肿块，表面不光整，常呈菜花样，也可表现为膀胱壁不规则增厚，增强扫描肿块强化较明显，高分辨磁共振T2WI有助于观察肿块表面的细节及侵犯膀胱壁的深度，DWI序列膀胱癌扩散受限，ADC值减低。

点评专家：西京医院 宦怡

参考文献：

1.Tamas EF, Nielsen ME, Schoenberg MP, Epstein JI. Lymphoepitheliomalike carcinoma of the urinary tract: a clinicopathological study of 30 pure and mixed cases. Mod Pathol ; 20: 828-34.

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3.Dmitry YB，Janny HC，Manjunath SV，et al.Carcinosarcoma of the urinary bladder -an aggressive tumor with diverse histogenesis.Arch Path Lab Med，2000，124：117221178..f,

4.王嵩，薛兆英，张智清 VEGF在膀胱癌细胞中的表达（J），中华泌尿外科杂志，2000，21（3）：153-155

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