病例
患者男，67岁，早期食管癌，0-IIc型，21mm，鳞状细胞癌，pT1b（SM2）。
图1 （a）白光内镜显示浅红色凹陷病灶（0-IIc）。病变无明显不规则，但有较大颗粒。(b) 吸气时观察，粗大的区域导致病变中心食管壁曲度的变化。(c)NBI显示病灶为褐色区域，提示为食管鳞状细胞癌（ESCC）。(d)ME-NBI显示在大颗粒区域，广泛观察到有B2型血管。(e)碘染色后显示病变为拒染区，粉色征阳性。
图2 在内镜超声（EUS）的表现中，肿瘤呈低回声区，挤压第三层而不变薄。
本病例，内镜显示在白光成像中有一个浅红色凹陷病灶（0-IIc），位于胸中段食管。NBI观察病变为褐色区域，提示为ESCC。病灶无明显不规则性，隆起超过1mm（0-I）或隆起型（0-III），提示为SM2浸润，但病灶内有较大颗粒，凹陷处有较厚颗粒。当吸气观察时，粗大的区域导致病变中心食管壁弯曲度的变化，表明它是病变的最深处。
虽然不能排除在最深的区域出现SM2的可能性，但根据白光内镜诊断浸润深度为MM/SM1。ME-NBI观察大颗粒区广泛可见B2型血管，而最深处未见B3型血管。放大内镜检查提示浸润深度为MM/SM1，尽管不能排除SM2，因为SM2中B3血管的出现率很低。EUS显示肿瘤呈低回声区，位于第3层，无变薄，显示肿瘤深度为MM/SM1，所以临床诊断为MM/SM1，并通过ESD治疗。
病理标本
图3 (a) ESD切除标本的复原图。红线表示鳞状细胞癌的范围，蓝线显示异型增生。(b、c)病理学上，大部分病灶局限在MM，但最深处浸润黏膜下层300μm，2mm（T1b-SM2，ly1，v0，HM0，VM0）范围内。
病理诊断为T1b-SM2、ly1、v0、HM0、VM0。大多数病变局限在MM中，但最深的部分被侵犯到黏膜下层。300μm仅在2mm的范围。推荐追加放化疗（CRT）或食管切除术。患者接受了CRT治疗，复查2年无复发。
讨论
食管鳞癌内镜下切除术（ER）根据浸润深度EP、LPM，MM, SM1, SM2和SM3 的淋巴结转移率分为0%, 0%, 8%, 11%, 30%,和61% [7]。EP、LPM是ER的绝对适应症，而食管鳞癌中MM/SM1浸润是食管癌的相对指征[2,8]，标准治疗方案为食管切除术或CRT。
在我们医院，ER不仅用于临床诊断为EP/LPM的食管鳞癌，而且也用于MM/SM1的食管鳞癌。当病变的病理诊断没有淋巴血管侵犯、SM2浸润或垂直边缘阳性时，通常不需要追加额外的治疗。然而，当其中出现任何一个阳性时需进行追加食管切除术或CRT。近年来，EMR和ESD等新技术的发展，使原发病灶得以有效切除。尤其是，即使病变范围大或轻微浸润黏膜下层，ESD仍有显着高的R0切除率。
II期临床试验（JCOG9708）表明，与Ⅰ期食管鳞癌患者的手术相比，明确的CRT（D-CRT）是一个很好的治疗选择，揭示了D-CRT治疗后的总生存率[9]。然而，与手术相比，局部区域功能衰竭的风险更高，仍是一个令人关注的问题[10].
最近报道了ER和CRT（ER-CRT）联合治疗T1食管鳞癌的疗效，并与D-CRT进行了比较。通过ESD治疗原发性病变，我们可以的获得准确的病理诊断，选择合适的治疗策略，避免不必要的手术和CRT。此外，尽管在D-CRT组有26%的患者出现局部区域功能衰竭，但在ER-CRT组，没有患者出现局部区域功能衰竭。因此，ER-CRT组的5年无复发，生存率明显优于D-CRT组[11]。我们认为ER-CRT是一种有效且微创的治疗方法，可作为鳞状细胞癌浸润的新选择。
Shimizu等人首次报道了少量病例行ER-CRT的良好预后[12]。多中心前瞻性二期试验(JCOG0508)亦有报道，认为ER-CRT治疗T1b食管鳞癌与手术疗效相当[13]。此外，与D-CRT相比，ER-CRT需要的RT剂量更低，降低了晚期毒性的风险。
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