甲状腺乳头状癌：切还不是不切？

检测手段的不断发展，伴随着甲状腺癌发生率不断提高。甲状腺乳头状癌是一种良性肿瘤，相比于其他肿瘤，该病的生存率较高。因此，除了手术切除外，密切观察的非手术治疗也可以作为另一选择。那切还是不切，该如何选择呢？然而，非手术治疗却并没有受到青睐，现实的状况是医生不愿意进行密切观察，患者因肿瘤总是焦虑，并且密切观察的严格入选标准没有一个清晰统一的定义，种种因素限制了非手术治疗的应用。因此，对非手术治疗患者死亡率的相关研究，有助于为临床医生明确非手术治疗的适应症。最近在Thyroid杂志上发布了一项研究结果，就上述问题进行了大样本的分析，为非手术治疗的适应症提供了参考的标准。

研究目的

在甲状腺癌的大型人群队列中进行非手术与手术治疗的比较，以探索肿瘤体积及年龄对疾病生存率的影响。

研究方法

采用美国监测、流行病学与结局（SEER）项目1975-的数据，纳入甲状腺乳头状癌（PTC）分期为T1-4N0M0的患者，并分为非手术和手术治疗组。排除标准包括：肿瘤＞10cm的患者，肿瘤大小、分期、治疗方式或随访等数据不全者，接受放射性治疗者，准备接受手术但在这之前死亡者，进行不完全手术者。根据年龄和肿瘤大小进行亚组分层：年龄：青年（14-55岁），中年（56-75岁），老年（＞75岁）肿瘤大小：小（0-4cm），中（4.1-6cm），大（＞6cm）采用倾向评分匹配方法校正两组间混杂因素的不平衡，采用多变量模型分析年龄、肿瘤大小与疾病特异性生存率的相关性。

研究结果

基线特征：共纳入1453例非手术患者及54718例手术患者，平均年龄分别为55.4岁和50.3岁（P<0.001），平均肿瘤大小分别为2.2cm和1.3cm (P<0.001）（如图1），中位随访时间分别为51个月和61个月。

图1：非手术和手术患者根据年龄和肿瘤大小的队列分布

疾病特异性生存率：在整个随访期间，非手术组甲状腺癌相关的死亡率为2.2%，手术组为0.3%，因此疾病特异性生存率分别为97.2%和99.3%。此外，非癌症死亡率非手术组与手术组分别为32.5% vs 8.3%，提示非手术患者因其他原因导致的死亡率更高（图2）。

图2：非手术人群 vs 手术人群的Kaplan‐Meier生存曲线，A为非癌症死亡率，B为疾病特异性生存率

手术与生存率的相关性：单变量分析显示，手术治疗可显着改善疾病相关的生存率（HR=0.157, 95%CI 0.105-0.236，P <0.001）。在校正多个因素的多变量模型中，手术治疗依然能改善疾病相关的生存率（HR=0.555, 95%CI 0.364-0.847，P=0.006）。老年及肿瘤体积增大与癌症相关的死亡风险升高独立相关（P <0.001）。年龄增长及肿瘤体积增大对生存率的影响：根据不同的年龄亚组（14-55岁，56-75岁，＞75岁）及肿瘤大小亚组（0-4cm，4.1-6cm，＞6cm）对非手术治疗及手术治疗进行分析，总的来说，随着年龄增长及肿瘤体积的增大，非手术治疗与手术治疗间甲状腺癌相关性死亡率差距越大：青年组（14-55岁）：非手术治疗与手术治疗相比，在任意肿瘤大小亚组里的疾病特异性生存率无显着差异（图3A-C）；中年组（56-75岁）：尽管没有统计学差异，与青年组相比，中年组的疾病特异性生存率非手术治疗和手术治疗相比具有更大差异（图3D-E）；老年组（＞75岁）：在3个不同肿瘤大小的亚组里，老年人群手术治疗生存率均显着高于非手术治疗，并且在肿瘤体积最大组（＞75岁，＞6cm）显示，手术治疗与非手术治疗的疾病特异性生存率差距最大（91.3% vs 48.1，P <0.001）（图3G-I）。

图3：根据年龄和肿瘤大小亚组分层的非手术 vs 手术人群疾病特异性生存率的Kaplan‐Meier生曲线

手术治疗的年龄及肿瘤大小切点：

限制性立方样条图显示，随着年龄增长和肿瘤体积增大，非手术治疗和手术治疗的相对风险差异逐渐增大：

年龄：在60岁以下，两组人群的死亡率无临床意义，60岁以后两组间逐渐出现差异，72岁成为一个变化点，在这之后非手术患者的相对死亡风险呈直线上升。肿瘤大小：在肿瘤大小为2cm以下，两组人群的死亡率无临床意义，但2cm以上则开始看到两组间的差异，并且在4.5cm时成为一个变化点，在这之后非手术患者的相对死亡风险呈直线上升。

图4：根据年龄及肿瘤大小的非手术和手术人群的疾病特异性死亡风险限制性立方样条图

研究结论

非手术治疗的甲状腺乳头状癌患者会随着年龄增长及肿瘤体积增大而使其死亡风险不断升高，但存在一定的阈值，在这阈值内，非手术治疗是作为该疾病一种合适的治疗方式，而超过该阈值后，手术的生存获益则更加明显。到目前为止，本研究是一项关于在非手术治疗人群中进行的样本量最大的研究，并且纳入更广泛的年龄和肿瘤大小范围。该研究显示，肿瘤大小为1cm或2cm并不会对死亡率有显着影响，在4.5cm之前风险仍然可控；同样地，患者年龄在72岁前，肿瘤风险仅缓慢上升。手术仍然是甲状腺乳头状癌的核心治疗手段，尤其是对于侵袭性或局部淋巴结转移的肿瘤。但是，本研究提示，在一定的年龄和肿瘤大小范围内，非手术治疗或手术治疗的获益并没有明显的差别。在这个阈值范围内，到底是否需要进行手术治疗，需要权衡风险和获益，尤其需考虑到手术治疗可能带来相关的术后并发症或需要终生激素替代治疗的风险。参考文献：Mortality risk of nonoperative papillary thyroid carcinoma: a corollary for active surveillance. Thyroid. Aug 13.这位看官，你竟然坚持读到了这里，必定属人中龙凤，万中无一，不妨点个赞，如果还觉得不足以抒发自己的情绪，那就加个关注吧