尊敬的申请人:
我是您所在地区癌症救助机构的工作人员,为在癌症治疗过程中面临经济困难的患者提供帮助。请您填写以下申请书,以便我们了解您的情况并为您提供适当的支持。
个人信息:
姓名:
年龄:
联系方式:
家庭地址:
癌症诊断信息:
确诊类型:
治疗方案:
诊断医院:
经济状况:
个人收入及来源:
家庭收入及来源:
财务困难描述:
申请理由:
请阐述您为何需要癌症救助,包括您在治疗过程中面临的经济困难及您的需求。
附件清单:
请列出您提交的相关证明文件,如医疗报告、收入证明、家庭财务纪录等。
请您如实填写以上信息,并将申请书及相关附件提交至指定地址或邮箱。我们会在收到申请后尽快进行审核,并联系您进一步沟通。谢谢您的配合。
祝您早日康复!
此致
癌症救助机构工作人员 敬上