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癌症救助申请书

尊敬的申请人:

我是您所在地区癌症救助机构的工作人员,为在癌症治疗过程中面临经济困难的患者提供帮助。请您填写以下申请书,以便我们了解您的情况并为您提供适当的支持。

个人信息:

姓名:

年龄:

联系方式:

家庭地址:

癌症诊断信息:

确诊类型:

治疗方案:

诊断医院:

经济状况:

个人收入及来源:

家庭收入及来源:

财务困难描述:

申请理由:

请阐述您为何需要癌症救助,包括您在治疗过程中面临的经济困难及您的需求。

附件清单:

请列出您提交的相关证明文件,如医疗报告、收入证明、家庭财务纪录等。

请您如实填写以上信息,并将申请书及相关附件提交至指定地址或邮箱。我们会在收到申请后尽快进行审核,并联系您进一步沟通。谢谢您的配合。

祝您早日康复!

此致

癌症救助机构工作人员 敬上