食管胃结合部腺癌手术径路治疗策略的变迁与思考（中）

作者：曹晖 赵恩昊文章来源：中华消化外科杂志, ,18(6)因此可以试想：如果降低JCOG9502试验的联合脏器切除率，就能有效避免患者术后并发症的发生，对试验结果有可能产生较大影响。其次，JCOG9502试验的目的是希望通过经胸手术径路对AEG行更为彻底的淋巴结清扫术，尤其是纵隔淋巴结，以此获得更好的预后。试验结果显示：LTA纵隔淋巴结清扫数目(平均8枚)多于TH(平均2枚)。但LTA并非唯一的经胸手术径路，在选择左胸或右胸径路时，日本学者选择的是在东亚地区较为流行且更擅长的左胸径路，并未考虑欧美国家采用的右胸Ivor－Lewis径路。如果JCOG9502试验纳入更多样化的手术径路，是否会有新的结果？笔者认为：临床医师需要把目光转移到Ivor－Lewis径路在AEG手术中的应用。

2左胸径路与右胸径路的区别及其优劣

Ivor－Lewis径路最早于1946年由Lewis报道，主要用于食管癌手术，采用腹部和右胸径路，腹部正中切口游离食管裂孔附近的食管，制作管状胃，清扫腹上区的区域淋巴结，在关腹后改变体位至左侧卧位，作标准的右胸后外侧切口，一般经第5肋间进胸，完成纵隔淋巴结清扫，将管状胃上提至胸腔完成胸内吻合。该径路与由Richard Sweet于1942年报道的单一左胸径路(Sweet径路)成为食管癌的经典手术方式。对于AEG手术，根据目前普遍采用的Siewert分型设计手术径路和切除范围已成为东、西方国家学者的共识。由国际食管疾病学会中国分会食管胃结合部疾病跨界联盟联合国内相关专业委员会共同编写的《食管胃结合部腺癌外科治疗中国专家共识(版)》明确提出：对于Siewert Ⅰ型AEG，由于肿瘤纵隔淋巴结转移率较高，因此首选经胸径路手术，并对纵隔和腹腔二野进行淋巴结清扫；在选择左侧或右侧经胸切口时，应考虑上纵隔淋巴结的清扫和高位离断食管以确保上切缘阴性，建议选择右侧经胸径路，包括Ivor－Lewis或McKeowm径路；对于食管浸润距离≥3 cm的Siewert Ⅱ型AEG，建议采用Ivor－Lewis径路。

Ivor－Lewis径路的优势在于淋巴结清扫的彻底性和胸内吻合的安全性。对于淋巴结清扫角度而言，右侧经胸径路可进行充分的中纵隔和上纵隔淋巴结清扫，包括纵隔内的第105、106、107、108、109、110、111、112组淋巴结，优于仅能行下纵隔第110、111、112组淋巴结清扫的TH。从前文所述的欧洲临床试验中可以看出，后外侧经胸径路与TH间的平均淋巴结清扫数目分别为31枚和14枚，尽管并非Ivor－Lewis径路与TH的直接比较，但也能充分显示Ivor－Lewis径路在上纵隔淋巴结清扫中的优势。左侧经胸径路由于受到心脏的影响，对上纵隔及部分中纵隔淋巴结清扫存在局限性。与传统的Sweet径路比较，Ivor－Lewis径路对于腹部淋巴结，尤其是腹腔动脉和胃左动脉周围的淋巴结清扫更有优势。对于吻合安全性的角度而言，完全腹腔内吻合对于Siewert Ⅰ型和食管浸润距离≥3 cm的Siewert Ⅱ型AEG，由于无法保证切缘阴性故而无法施行。Ivor－Lewis径路采用的胸内吻合较颈部吻合位置低，上提的管状胃或空肠张力也较低，更加安全。1999年的一项荟萃分析纳入5 483例患者，结果显示：TH患者术后吻合口漏和狭窄的发生率(16%和28%)均高于Ivor－Lewis径路(10%和16%)。就当时的时代背景而言，日本JCOG9502试验之所以选择LTA，主要还是基于日本国内腹部外科医师的传统观念和技术熟悉程度。以现在的眼光审视JCOG9502试验，确实存在一定不足。随着近年来东、西方国家外科医师交流以及多学科团队协作的不断深入，未来再次开展针对AEG手术径路的研究，尤其是开展单独针对Siewert Ⅱ型AEG比较Ivor－Lewis径路与TH安全性的随机对照试验成为可能。与此同时，在微创技术飞速发展的今天，胸腹腔镜在胸外科和胃肠外科的广泛应用带来了更小的手术创伤和更低的并发症发生率。因此，从微创外科在AEG的尝试和探索来思考最理想的AEG手术径路可能会更加符合时代脉络。

3微创外科时代AEG手术径路的探索及相关临床研究

AEG涉及到腹部和胸部两处区域，能够施行的微创手术包括杂交腔镜(单纯腹腔镜＋开胸或单纯胸腔镜＋开腹)和完全腔镜(腹腔镜和胸腔镜双镜联合)两种模式。目前，大多数研究都是基于传统的开腹或开胸与微创手术进行比较，而比较不同微创手术之间的研究相对较少。转下文

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