一、患者信息及影像
患者：男性，60岁。
主诉 : 间断黑便4月，加重5天。
现病史： 4月前，患者无明显诱因出现黑便，伴头晕、乏力，无呕血、腹胀、腹痛等，外院诊断为“缺铁性贫血”，给予口服铁剂补铁，感头晕、乏力逐渐好转，大便逐渐变黄。后间断口服补铁药物，自述口服铁剂时大便呈黑色。5天前，患者无明显诱因再次出现黑便，每日2次，为黑色成型软便，伴头晕、乏力，无腹胀、腹痛、呕血，无黄疸、厌油、纳差等。未予重视，患者感头晕、乏力逐渐加重，遂于我院门诊就诊，查大便隐血：阳性；血常规：血红蛋白68g/L；电子胃镜示：胃底静脉曲张（重度伴红色征），浅表性胃窦炎，消化道出血。以“消化道出血”收入我科。患者本次患病以来，食欲正常，神智清晰，精神、睡眠可，大便如上述，小便如常，体重无明显变化。
既往史： 无特殊。
实验室检查： RBC 2.17×1012/L（正常值：4.3-5.8）；Hb 61g/L（正常值：130-175）；淋巴细胞百分比 52.2%（正常值：20-50%）；中性粒细胞百分比32.8%（正常值：45-75%）；单核细胞百分比 12.2%（正常值3.0-10.0）；梅毒特异性抗体：阳性；钙 2.04 mmol/L（正常值：2.10-2.55）；钾 3.49mmol/L（正常值：3.5-5.1）；葡萄糖 6.08mmol/L(4.1-5.9);白蛋白38.7g/L(40.0-55g/L)；总蛋白60.4(65.0-85.0g/L)；EPO>792.0MU/ml;铁蛋白9.1ng/ml(23.9-336.2)；维生素B12 178.0pg/ml(180-914)；大便隐血：阳性；淀粉酶 55U/L（0-140）；脂肪酶 97.0U/L（0-60.0）；癌胚抗原 0.38 ng/ml（0-5.5）；甲胎蛋白 1.62 ng/ml（0-13.2）；CA-125 6.27U/ml(0-35.0)；CA-199 0.44U/ml(0-37.0)。
超声： 腹部彩超：1、肝回声增多，随访；2、胆囊息肉样病变，随访；3、脾内低回声区，性质待定，建议进一步检查；4、双肾未见确切异常。
心脏超声：左心室舒张功能减低。
CT/MRI扫描： 上腹部CT检查：CT检查设备为Toshiba Aquilion One 320排CT，患者采取仰卧位，扫描范围自肝脏上缘至肾脏下缘平面，常规扫描层厚为7mm、层间隔7mm，电压120kV，200～管电流250mA，矩阵256×256（图1、2）；注射对比剂后20s、50s、180s分别行动脉期（图2、3）、门脉期（图4）及实质期增强扫描，扫描结束后行1mm薄层后处理重建。
二、病例问答挑战
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问题一解读
答案：C
该病例在CT图像上可见胰腺体尾部及脾脏内的实质性占位性病变，增强扫描边缘明显强化，其内见液化坏死。肿瘤累及脾动静脉，脾静脉增粗，胃底静脉迂曲扩张，导致胰源性门脉高压，患者以“消化道出血”为首发症状就诊。但是，病变呈浸润性生长，边界不清，未见明显包膜形成，故C为最佳答案。
问题２：脾脏常见原发富血供肿瘤有哪些？（多选)
A 脾脏血管瘤
B 脾脏神经内分泌肿瘤
C 脾脏淋巴瘤
D 脾脏血管肉瘤
E 脾脏淋巴管瘤
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问题二解读
答案：ABCD
脾脏肿瘤少见，脾脏原发性恶性肿瘤临床上较脾脏良性肿瘤更为少见。据统计脾脏原发性恶性肿瘤仅占全部恶性肿瘤的0.64%。脾脏原发性恶性肿瘤均为肉瘤，如淋巴瘤、血管肉瘤等，肿瘤血供丰富，增强扫描明显强化。脾脏神经内分泌肿瘤罕见，多来源于胃肠道、胰腺等脏器，肿瘤血供丰富，增强扫描会出现明显强化。良性肿瘤包括血管瘤、纤维瘤、良性淋巴管瘤、血管内皮细胞瘤等，血管源性肿瘤早期强化明显，随时间延迟，对比剂逐渐填充呈等密度灶，而淋巴管瘤是囊性病变，没有实性成分，壁菲薄，CT增强扫描表现为无强化低密度影，故答案为ABCD。
问题3：根据以上临床资料与CT表现特点，该病例最可能的诊断为下列哪一项？（单选）
A 胰腺、脾脏转移瘤
B 脾脏血管肉瘤，累及胰腺
C 胰腺囊腺癌，累及脾脏
D 胰腺、脾脏神经内分泌癌
E 胰腺实性假乳头状瘤恶变，累及脾脏
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问题三解读
答案：D
手术所见：
脾脏大小形态较为正常，表面可见白色小点，质硬，周围组织粘连严重，胃形态大小正常，可见胃尾部血管增粗曲张，打开胃结肠韧带后见胰腺大小形态较为正常，与脾脏粘连严重，与周围正常组织分界较明显，肿瘤与脾动静脉位置关系密切，可见脾动静脉曲张，肠系膜上及胰腺周围淋巴结未扪及肿大，余腹腔脏器未见明显异常。术中诊断考虑为脾肿瘤伴胰腺转移。
病理所见
脾脏组织13×7×6.5cm，剖开处见一8×7cm灰白色肿块，界清，切面灰白色，局灶半透明状，质较硬。
镜下见肿瘤细胞呈多角形，排列成器官样及巢状、小梁状，间质富于血管（图1-9），免疫组化Syn示肿瘤细胞膜呈阳性(图1-10)。免疫组化：VIII(+) CD31(++) Actin平（+） SMA（+） Des（+） HCK（+） LCK（+?++） CK5/6（-）CK7(-) CK8(++) EMA(-) S-100(+) NSE(++) CgA(+++) Syn(+++)
病理诊断
胰腺、脾脏神经内分泌癌。
三、诊断分析思路
1本例影像学表现提示的诊断线索
该病例以“消化道出血”入院，为明确出血原因而行上腹部CT平扫及增强扫描。CT平扫发现胰腺体尾部及脾脏内见边界不清、形态不规则的低密度肿块影，病灶的主体部分位于脾脏内，增强扫描发现病变明显强化，以边缘部分强化明显，中心部分液化坏死而无强化，肿瘤边界不清，轮廓不规则，侵犯脾动静脉，引起门静脉内癌栓，导致胰源性门静脉高压，胃底静脉曲张。既往文献报道，胰腺尾部和脾门区富血供肿瘤，侵犯脾静脉引起孤立性胃底静脉曲张，应高度怀疑胰腺神经内分泌癌，因此，通过以上征象分析，结合文献报道，可以认为这是一例胰腺神经内分泌癌的罕见表现。
2本病例的读片思路
（１）发现病变与认证
对“消化道出血”患者CT增强扫描非常必要，大多数情况下CT增强扫描不仅可以发现出血部位，而且可以明确出血原因，尤其对消化道活动性出血有诊断价值。本病例CT增强扫描发现脾脏、胰尾部肿瘤侵犯临近结构，导致胰源性门静脉高压，胃底静脉曲张出血。
（２）病变定位诊断
定位诊断的含义，一是确定病灶位于什么部位，二是明确病灶可能来源于什么组织结构。对于本病例来说，定位诊断尤为重要，病变同时累及脾脏和胰腺体尾部，脾脏肿瘤累及胰腺还是胰腺肿瘤累及脾脏？或者胰腺脾脏均为转移病变？通过仔细分析CT轴位和冠状位和矢状位重建图像，我们发现病变的主体位于脾脏，并且上下范围很广，而胰腺体尾部病变比较局限，体积较小，向胰腺外突出不明显，因此，单从影像学征象分析病变应该来源于脾脏，但是对于部分体积较大的肿瘤，在病变定位诊断上，我们还要结合肿瘤的生物学行为和临近脏器的解剖关系综合分析。
（３）病变定性诊断
本病例以肿瘤的继发症状“消化道出血”就诊，肿瘤本身的临床症状和体征并不明显，同时肿瘤巨大，累及脾脏和胰腺体尾部，因此定性诊断十分困难，从患者的影像学表现来看，诊断恶性富血供肿瘤可能大，但要准确诊断其病理类型，单靠影像学表现和实验室检查结果是很难的，术前常常误诊为脾脏的原发恶性肿瘤，如血管肉瘤。
四、诊断与鉴别诊断
1诊断要点
神经内分泌癌是一种来源于神经嵴嗜银细胞的恶性肿瘤，发病罕见，具有分泌生物活性肽类激素和神经介质的功能，好发于消化道、胰腺、支气管等部位。临床表现无特异性，可表现为皮肤阵发性潮红、腹痛、腹泻等类癌综合征的症状。胰腺神经内分泌肿瘤是胰腺肿瘤的罕见类型，发病率不到所有胰腺肿瘤的10%，其中又以无功能性神经内分泌肿瘤相对少见。多发生于中青年，男女性别无显著差异。可发生于胰腺任何部位，但以胰头部多见，胰腺体尾部少见。CT多表现为密度略不均匀的软组织肿块影，边缘可清晰，增强扫描动脉期病灶实性部分轻度或中度强化，囊变、坏死区不强化，静脉期和延迟期强化程度减低。由于肿瘤细胞在形态学上分化差、体积又往往较大，肿瘤中心常出现坏死液化。胰周淋巴结肿大及肝转移是神经内分泌癌的一个重要征象，此点同胰腺癌类似。脾脏神经内分泌癌极罕见，多为胃肠、胰腺神经内分泌肿瘤转移而来，由于脾脏内无弥散神经内分泌系统，脾脏内不可能发生原发神经内分泌癌。文献有报道，脾内发现神经内分泌癌，而未发现其它脏器肿瘤，此种病例被称为原发灶隐匿的脾转移性神经内分泌癌。
本病例的特点为老年男性患者，以便血为主要表现。腹部CT为胰腺体尾部及脾脏两处病灶，均表现为实性占位性病变，病变之间分界不清，周边伴有浅分叶，病灶体积较大，未见钙化，增强扫描呈边缘明显花环状强化，动脉期强化明显，静脉期、实质期强化程度较动脉期稍减低，但仍明显强化，提示病灶实性部分的血供十分丰富，其内可见液化坏死，因此考虑为恶性肿瘤性病变，我们术前诊断为脾脏肉瘤侵犯胰腺尾部，但结合文献报道，认为这是一例胰腺神经内分泌癌的罕见表现。
2鉴别诊断
（1）胰腺、脾脏转移瘤
肾细胞癌是胰腺、脾脏多血供转移瘤最常见的原发灶，在肾切除术后的几年内可能发生，但此患者并无原发肾细胞癌或其他富血供肿瘤的病史，腹部CT上也未见肾脏及腹部其他脏器的原发实质性占位性病变，腹腔内及腹膜后亦未见明显肿大淋巴结，因此不考虑。
（2）脾脏血管肉瘤，累及胰腺
脾脏血管肉瘤是起源于脾窦内皮的恶性肿瘤，十分少见，见于40岁以上人群，以女性居多。在CT上主要表现为脾脏增大，病灶呈低密度，边缘模糊，瘤体内易发生液化坏死，钙化少见。增强扫描时，其强化方式类似于血管瘤，即肿瘤实性部分呈片状或簇状向心性强化，囊变坏死区无强化。而本例患者并无向心性强化的趋势，而表
现为动脉期迅速出现明显强化，静脉期强化程度稍降低。
（3）胰腺囊腺癌，累及脾脏
胰腺囊腺癌好发于中老年女性，为单囊或多囊性肿瘤，囊液密度相对更低，囊壁厚薄均匀或不均匀、或伴有壁结节，可存在分隔，增强扫描见囊壁和纤维分隔轻度强化，有时囊壁或囊内容物可出现钙化，而此患者为实质占位性病变，并无明显的囊性结构，因此不考虑。
(4) 胰腺实性假乳头状瘤，累及胰腺
为低度恶性肿瘤，好发于中青年女性，与本例患者不符。同时，常表现为囊实性肿块，且实性假乳头状瘤极少数可出现恶变；而本例为实性占位，伴中心液化坏死。增强扫描常表现为渐进性强化，而本例患者为动脉期快速出现明显强化，因此不符。
病例供稿：重庆医科大学附属第二医院 郭大静
专家点评
神经内分泌肿瘤（Neuroendocrine neoplasms, NEN）是一组起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的异质性肿瘤，可发生于人体很多器官和组织，以胃肠道、胰腺、支气管和肺最常见。第4版《WHO消化系统肿瘤分类》采用核分裂像和(或)Ki67指数两项指标，根据不同分化程度，将NEN分为高分化神经内分泌肿瘤和低分化神经内分泌肿瘤，前者为“神经内分泌瘤”；后者为“神经内分泌癌”。NET 是高分化肿瘤，低度或中度恶性，为G1或G2肿瘤，而G3肿瘤为分化差的NEC，属于高度恶性肿瘤。本文中提供的病理图片中核分裂像少见，也未提供Ki67指数，故只能诊断神经内分泌肿瘤，而不能直接定性为“神经内分泌癌”，需补充核分裂像和(或)Ki67指数指标才能确定。
本例中，病灶位于胰腺体尾部及脾脏，边界不清、形态不规则，CT平扫低密度，增强扫描明显不均匀强化，侵犯脾动静脉，符合胰腺尾部神经内分泌肿瘤侵犯脾脏的表现。胰腺神经内分泌肿瘤（pancreatic neuroendocrine neoplasms, pNENs）肿瘤大小不一，通常功能性肿瘤较小；大肿瘤侵袭性较高，可表现为局部侵犯，可以较早就侵犯门静脉、发生肝脏转移，胰尾的病灶可以较早侵犯脾门血管。大部分胰腺神经内分泌肿瘤为富血供肿瘤，CT和MRI增强呈明显强化，一般强化程度高于正常胰腺组织；但少部分肿瘤由于含胶原和纤维成分多，增强扫描强化可不明显，这一点诊断时需要与胰腺癌鉴别。
点评专家：复旦大学附属中山医院 曾蒙苏
参考文献：
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2. Cloyd JM, Poultsides GA. Non-functional neuroendocrine tumors of the pancreas: Advances in diagnosis and management. World J Gastroenterol. ;21(32):9512-9525.
3. Shah SA, Amarapurkar AD, Prabhu SR, et al. Splenic mass and isolated gastric varices: a rare presentation of a neuroendocrine tumor of the pancreas. JOP. ;11(5):444-445.
4. 孟帆，温峰，李琦，等.脾脏原发性神经内分泌癌一例. 中华放射学杂志, , 47
5. 贾静，石新兰，张宁，等.脾转移性神经内分泌癌1例及文献复习.蚌埠医学院学报, , 36(2):150-152
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